Microcirugía y estrategias adyuvantes en el tratamiento de los aneurismas intracraneales

Introducción: El riesgo del ser humano de padecer un aneurisma intracraneal se calcula entre 1-2 %, en el 80 % de los casos su forma de presentación es una hemorragia subaracnoidea. Objetivo: Evaluar la utilidad de diferentes maniobras adyuvantes para facilitar la micro disección y el presillamiento del cuello de los aneurismas intracraneales. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo con todos los pacientes admitidos en el servicio de neurocirugía del Hospital "Roberto Rodríguez", en Morón, Ciego de Ávila, Cuba, que presentaron un diagnóstico de aneurisma intracraneal y que fueran intervenidos con técnica de microcirugía para su exclusión de la circulación, en el periodo comprendido entre enero de 1997 y diciembre del 2020. Resultados: 201 pacientes fueron intervenidos, 198 (98,51 %) con aneurismas de la circulación anterior y solo 3 (1,49 %), de la circulación posterior. En total fueron abordados 252 sacos, se utilizaron estrategias adyuvantes al procedimiento convencional para facilitar el acto del presillamiento aneurismático como lo fueron el drenaje espinal continuo, la ventriculostomìa al exterior para drenaje de LCR y monitorización continua de la PIC y de la presión de retracción cerebral, cierre temporal de la arteria madre, succión retrograda descompresión en los aneurismas gigantes. El 74,62 % de los casos se recuperaron sin ningún tipo de síntomas o secuelas y la mortalidad fue del 1,49 %. Discusión: La microcirugía resulta un procedimiento eficaz, con elevado nivel de eficiencia, para el tratamiento de los aneurismas intracraneales en nuestro medio. Las estrategias adyuvantes facilitan la relajación del parénquima, la disección y el presillamiento del cuello aneurismático.

Introduction: The human risk of suffering from an intracranial aneurysm is estimated between 1-2%, in 80% of cases its presentation is a subarachnoid hemorrhage. Objectives: To evaluate the usefulness of different adjunctive maneuvers to facilitate micro dissection and clamping of the neck of intracranial aneurysms. Method: We have carried out a descriptive study including all the patients admitted in the neurosurgery department of "Roberto Rodríguez" Hospital in Moron, Ciego de Avila, Cuba with the diagnosis of intracranial aneurysms who were operated on through microsurgical cliping techniques in the period between january 1997 and december 2020. Results: 201 patients were operated on, 198 (98.51%) with aneurysms of the anterior circulation and only 3 (1.49%), of the posterior circulation. A total of 252 sacs were approached, adjuvant strategies to the conventional procedure were used to facilitate the act of aneurysmal clamping, such as continuous spinal drainage, ventriculostomy to the outside for CSF drainage and continuous monitoring of ICP and brain retraction pressure, temporary closure of the mother artery, retrograde suction decompression in giant aneurysms. 74.62% of the cases recovered without any type of symptoms or sequelae, and mortality was 1.49%. Discussion: Microsurgery is an effective procedure, with a high efficiency index, for the treatment of intracranial aneurysms in our environment. Adjunctive strategies facilitate parenchymal relaxation, dissection, and clamping of the aneurysmal neck.

Microcirugía transanal endoscópica en el tratamiento para el cáncer del recto

Introducción: La microcirugía transanal endoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo que se aplica para el tratamiento local del cáncer del recto en estadios iniciales. Su utilización en estadios más avanzados del cáncer del recto resulta controversial. Sin embargo, con el uso rutinario del tratamiento neoadyuvante constituye una opción atractiva que se ha comenzado a considerar. Objetivo: Evaluar los resultados de la microcirugía transanal endoscópica para el tratamiento del cáncer del recto en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de una base de datos prospectiva de 18 años. La muestra fue de 150 pacientes que cumplieron con los criterios de selección y las variables estudiadas fueron: edad, sexo, indicación, tiempo quirúrgico, entre otras. Resultados: La principal indicación fue el adenocarcinoma del recto T1. La edad media fue 63 años (32-93); el tiempo quirúrgico, 76 minutos (25-240) y el tamaño tumoral, 2,8 cm (1-4). La estancia hospitalaria fue de 1 día (12 horas-7 días), la morbilidad fue 6,7 % y las principales complicaciones posoperatorias fueron el sangramiento, la dehiscencia de sutura, el absceso, la fístula rectovaginal y la estenosis. La recurrencia local fue 8,2 %, 7,1 % y 2,5 % para los adenocarcinomas T1, T2 y T3 respectivamente. La supervivencia global a los 5 años fue 97,5 % y la supervivencia libre de enfermedad fue 95,5 %. Conclusión: La microcirugía transanal endoscópica es una técnica factible y segura en el tratamiento de los adenocarcinomas T1, mientras que en los T2 y T3 se requiere de la radioquimioterapia preoperatoria.

Introduction: Transanal endoscopic microsurgery is a minimally invasive procedure applied for the local treatment of rectal cancer at early stages. Its use in more advanced stages of rectal cancer is controversial. However, with the routine use of neoadjuvant treatment, it is an attractive option that has begun to be considered. Objective: To assess the outcomes of transanal endoscopic microsurgery for the treatment of rectal cancer at Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. Methods: A retrospective study of an 18-year prospective database was performed. The sample consisted of 150 patients who met the selection criteria and the variables studied were age, sex, indication, surgical time, among others. Results: The main indication was T1 rectal adenocarcinoma. The mean age was 63 years (32-93); surgical time, 76 minutes (25-240); and tumor size, 2.8 cm (1-4). Hospital stay was 1 day (12 hours-7 days), morbidity was 6.7 %, and the main postoperative complications were bleeding, suture dehiscence, abscess, rectovaginal fistula and stenosis. Local recurrence was 8.2 %, 7.1 % and 2.5 % for T1, T2 and T3 adenocarcinomas, respectively. Overall survival at 5 years was 97.5 % and disease-free survival was 95.5 %. Conclusion: Transanal endoscopic microsurgery is a feasible and safe technique for treating T1 adenocarcinomas, while T2 and T3 adenocarcinomas require preoperative radiochemotherapy.

Resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico de las fístulas arteriovenosas durales espinales en un centro Argentino / Surgical treatment of spinal dural arteriovenous fistulas: Management and long-term results in a series of patients operated in an Argentinian center

Resumen Introducción: La fístula dural arteriovenosa espinal (FDAVE) es una enfermedad vascular frecuentemente subdiagnosticada. El tratamiento puede ser microqui rúrgico o endovascular. Métodos: Estudio retrospectivo de una serie de pa cientes con FDAVE tratados por microcirugía entre los años 2010 y 2021. Fueron evaluados parámetros como edad, sexo, cuadro clínico pre y postoperatorio medido con las escalas de Aminoff-Logue y Rankin modificada (mRs). Los estudios diagnósticos se utilizaron para de terminar nivel lesional y resultados quirúrgicos. Resultados: Se incluyeron doce pacientes (10 hombres y 2 mujeres) con un promedio de edad de 60 años. El tiempo de evolución del cuadro clínico al diagnóstico fue menor a 12 meses salvo un caso de 32 meses. Las FDAVE fueron localizadas, 8 a nivel dorsal, 3 a nivel lumbar y una a nivel sacro. La arteria de Adamkiewicz se identificó en 5 casos en L1, 2 en D12, 2 en D10, 2 en D9 y un caso en D7. De los 12 pacientes operados, 3 fueron embolizados previamente; dos permanecieron estables en su evolución y 10 mejoraron uno o más puntos del mRs. No hubo complicaciones en el postoperatorio. Todos mostraron mejoría del edema medular en reso nancia magnética y la angiografía digital, luego de los 6 meses, fue negativa. El seguimiento promedio fue de 40 meses con un rango de 6 a 122 meses y ningún paciente presentó recidiva de la FDAVE. Conclusión: El tratamiento quirúrgico de las FDAVE es un método muy eficaz, de baja morbilidad y menor tasa de recurrencia comparado con el tratamiento en dovascular.

Abstract Introduction: Spinal dural arteriovenous fistula (SDA VF) is a rare vascular disease, of unknown etiology, fre quently underdiagnosed. Treatment can be microsurgical or endovascular. Methods: Retrospective and monocentric analysis of 12 SDAVF patients treated by microsurgery between 2010 and 2021. Parameters including age, sex, pre and postoperative clinical condition were analyzed according to modified Aminoff-Logue and Rankin scales. Diagnos tic studies such as magnetic resonance imaging (MRI), magnetic resonance angiogram (MRA) and spinal digital subtraction angiography (DSA), were evaluated for lesion level, as were surgical results. Results: Twelve patients (10 men and 2 women), average age: 60 years, were operated. The interval from symptom onset to diagnosis was <12 months in all cases except one (32 months). SDAVF locations were thoracic in 8 cases, between T6 and T12, 3 at lumbar spine (L1- L2) and at S1 in one case, with no difference regarding side. The Adamkiewicz artery was identified in 5 cases at L1, 2 at D12, 2 at D10, 2 at D9 and 1 at D7 (7 left-sided and 5 right-sided). Three of the 12 patients operated had undergone prior embolization. Postoperative neu rological outcomes showed: 2 patients remained stable and 10 improved one or more points on the mRs; no postoperative complications were observed. Follow-up MRI images improved in all cases and spinal DSA was negative at 6 months. Average follow-up was 40 months (range 6 to 122) and no patient presented recurrence. Conclusion: Microsurgical treatment of SDAVF proved to be efficient, with low morbidity and lower recurrence rates compared to endovascular results.

Papilomatosis laringea recurrente con compromiso pulmonar: reporte de caso / Recurrent laryngeal papillomatosis with pulmonary involvement: case report

La papilomatosis respiratoria recurrente es una enfermedad neoplásica causada por el virus del papiloma humano y caracterizada por el crecimiento de lesiones proliferativas exofíticas que afectan la mucosa de las vías respiratorias. En su epidemiología se presenta una distribución bimodal, con una forma juvenil en menores de 20 años, más agresiva, con múltiples lesiones papilomatosas y alta frecuencia de recurrencia, en comparación con la forma adulta. El compromiso pulmonar es poco frecuente y su manejo es un desafío. Se presenta el caso de un varón de 13 años con antecedente de papilomatosis laríngea desde los dos años. El paciente mostró dificultad respiratoria y múltiples nódulos estenosantes en laringe y tráquea, y varios quistes pulmonares visualizados en la tomografía de tórax. Se le realizó exéresis de las lesiones papilomatosas y traqueostomía. Recibió dosis única de bevacizumab 400 mg intravenoso y terapias respiratorias con evolución favorable, sin recurrencias en el seguimiento.

Recurrent respiratory papillomatosis is a neoplastic disease caused by the human papillomavirus and characterized by the growth of exophytic proliferative lesions affecting the mucosa of the respiratory tract. This condition has a bimodal age distribution; the juvenile form affects those under 20 years of age, is more aggressive and presents multiple papillomatous lesions and high frequency of recurrence, compared to the adult form. Pulmonary involvement is rare and challenging to treat. We present the case of a 13-year-old male with a history of laryngeal papillomatosis since the age of two years. The patient showed respiratory distress and multiple stenosing nodules in the larynx and trachea, as well as several pulmonary cysts identified on chest CT. The patient underwent excision of the papillomatous lesions and tracheostomy. Then, the patient received a single dose of intravenous bevacizumab 400 mg and respiratory therapies with favorable evolution, without recurrences during follow-up.

Microcirugía endodóntica: regeneración ósea guiada en defecto óseo tunelizado: caso clínico / Endodontic microsurgery: guided bone regeneration in a through-and-through bone defect: a clinical case

Se presentó a la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires un paciente masculino de 62 años de edad que al examen clínico presentaba una fístula vestibular en la zona de la pieza 1.2 y dolor a la percusión. Al examen radiográ-fico se identificó una lesión apical extensa abarcando las piezas dentarias 1.2 y 1.1 endodónticamente trata-das con alteración severa de la anatomía del espacio endodóntico, así como la presencia de postes metáli-cos que no respetaban el eje del canal radicular. Ante el análisis tomográfico se observó una perforación de la pieza 1.2 y una lesión periapical extensa afectando ambas corticales (vestibular y palatina). Se decidió un abordaje microquirúrgico con técnicas de regenera-ción ósea guiada (ROG) y se realizaron los controles clínico-tomográficos a los 6, 12 y 24 meses. Por otro lado, se evaluó con micromografía de rayos X la ana-tomía de los ápices radiculares resecados. La lesión extirpada fue analizada histológicamente (AU)

A 62-year-old male patient attended the Endodontics department of the Buenos Aires University. He was examined clinically and a vestibular fistula in 1.2 area and pain under percussion were found. Radiographic examination identified an extended periapical lesion compromising teeth 1.2 and 1.1 with endodontic treatment severely altering the root canal anatomy, as well as metallic cast posts that did not preserve root canal axis. Regarding the tomographic analysis, a vestibular root perforation was observed (1.2), and both, vestibular and palatal corticals, were affected. We decided to perform a surgical approach with guided bone regeneration techniques (GBR). Clinical-CBCT controls were done at 6, 12 and 24 months. Furthermore, the anatomy of the resected root apex-es was evaluated with X ray microtomography. The removed lesion was histologically analyzed (AU)

CyberKnife Radiosurgery for refractory bilateral trigeminal neuralgia. Case report

Case description: A case of a 37-year-old female patient suffering from refractory bilateral trigeminal neuralgia is presented, who underwent various interventions such as acupuncture, block therapies and even microvascular decompression without effective pain relief. Clinical findings: Paresthesias and shooting-like twinges of pain intensity 10/10 in bilateral maxillary and mandibular branches of the trigeminal nerve, with nasal and intraoral triggers that made eating impossible, becoming increasingly severe since refractoriness to microvascular decompression and carbamazepines, triggering the twinges even during sleep, generating somnolence, depressive mood and social isolation. Treatment and results: The patient was evaluated by an interdisciplinary neuro-oncology team, where, in accordance with the analysis of the brain magnetic resonance imaging and the patient's history, it was indicated to perform Cyberknife® radiosurgery in monofraction on the left trigeminal and subsequently treat the contralateral trigeminal. When treated with Cyberknife® radiosurgery, the patient reported absolute improvement in her pain for 2 years. Clinical relevance: Radiosurgery by CyberKnife is not yet the first line of management in trigeminal neuralgia, however, it should be considered since several studies have managed to demonstrate an increase in the quality of life of patients and pain relief in refractory or severe cases. of said pathology.

Descripción del caso: Se presenta un caso de paciente femenino de 37 años que padecía neuralgia del trigémino bilateral refractaria, tratada con terapias alternativas, cirugía de descompresión microvascular, analgesia multimodal y terapias de bloqueo sin alivio efectivo del dolor. Hallazgos clínicos: Parestesias y punzadas tipo disparo de intensidad del dolor 10/10 en ramas maxilar y mandibular bilaterales del nervio trigémino, con gatillos nasales e intraorales que imposibilitaban comer, tornándose cada vez más severa desde refractariedad a descompresión microvascular y carbamazepinas, desencadenándose las punzadas incluso en el sueño, provocando somnolencia, animo depresivo y aislamiento social. Tratamiento y resultados: La paciente fue sometida a valoración por equipo interdisciplinario de neurooncología, donde en concordancia con el análisis de la resonancia magnética cerebral y los antecedentes de la paciente, se indicó realización de radiocirugía por Cyberknife en monofracción sobre trigémino izquierdo y posteriormente tratar el contralateral. Al ser tratada con radiocirugía Cyberknife® la paciente refiere mejora absoluta de su dolor desde hace 2 años. Relevancia clínica: La Radiocirugía por Cyberknife aún no es primera línea de manejo en neuralgia del trigémino, sin embargo, debería considerarse ya que diversos estudios han logrado demostrar un aumento en la calidad de vida de los pacientes y alivio del dolor en casos refractarios o graves de dicha patología.

Colgajos en la reconstrucción de los miembros con lesión traumática / Flaps In The Reconstruction Of Limbs With Traumatic Injury

Introducción: Las opciones para el manejo de tejidos blandos en los defectos traumáticos han aumentado con el desarrollo de la microcirugía, con una mejor comprensión de los colgajos pediculados y los avances con terapia con esponja de presión negativa. Objetivo: Revisar y poner a disposición de los especialistas algunos de los tópicos relacionados con estos procederes quirúrgicos de colgajos en las lesiones traumáticas de los miembros. Métodos: Se realiza una búsqueda en PubMed entre los años 2010-2020, en inglés con los términos: cirugía de colgajos en lesiones traumáticas, tratamiento de las lesiones de partes blandas relacionadas con trauma de los miembros, reconstrucción de las lesiones traumáticas de partes blandas de extremidades. Se revisaron también, artículos accesibles de forma libre, o a través del servicio Clinical Key y Hinari. Conclusiones: Existen controversias acerca del momento óptimo para el cierre de las heridas. La definición de reconstrucción primaria versus secundaria depende del tiempo de lesión y del tipo de procedimiento quirúrgico. La terapia de heridas con presión negativa sirve como parte del arsenal para la reconstrucción de tejidos blandos en un trauma de extremidades(AU)

Introduction: Options for soft tissue management of traumatic defects have increased with the development of microsurgery, with a better understanding of pedicle flaps and advances with negative pressure sponge therapy. Objective: To review and make available to specialists some of the topics related to these surgical procedures for flaps in traumatic limb injuries. Methods: A PubMed search was carried out from 2010 to 2020, in English with the terms: flap surgery in traumatic injuries, treatment of soft tissue injuries related to trauma of the limbs, reconstruction of the limbs. traumatic soft tissue injuries of extremities. Articles freely accessible or through the Clinical Key and Hinari service were also reviewed. Conclusions: There are controversies about the optimal time for wound closure. The definition of primary versus secondary reconstruction depends on the time of injury and the type of surgical procedure. Negative pressure wound therapy serves as part of the arsenal for soft tissue reconstruction in extremity trauma(AU)

Colgajo libre de primera arteria metatarsiana dorsal para déficit de cobertura en dígito de la mano: reporte de caso clínico / First dorsal metatarsal artery free flap for finger coverage defect: a case report

Las lesiones graves de los dedos con pérdida de sustancia y exposición de estructuras nobles constituyen un desafío para evitar la amputación. Estas situaciones han impulsado el desarrollo de un gran número de colgajos axiales, locales, con el fin de salvar el dígito. Los colgajos libres, tomados a medida, también han sido descritos para dar coberturas adecuadas y de buena calidad. Se presenta el caso de un paciente con lesión grave de dedo anular con exposición ósea y daño tendíneo, con una pérdida de cobertura de 4 4 cm. El paciente fue sometido a una reconstrucción con un colgajo libre del pie, tomando como eje vascular la primera arteria intermetatarsiana. El paciente conservó su dedo con una movilidad a expensas de la articulación interfalángica proximal (IFP), con una piel de buena calidad, pinza firme y sin dolor. La zona dadora no presentó complicaciones. En manos de un equipo entrenado, con indicación adecuada, estos colgajos logran un buen resultado estético y funcional.

Severe finger injuries with loss of substance and exposure of noble structures are a challenge to avoid amputation. These situations have prompted the development of many local axial flaps to save the digit. Customized free flaps have also been described to provide adequate and good-quality coverage. We present the case of a patient with a severe injury to the ring finger with bone exposure and tendinous damage, with a coverage defect of 4 4 cm. The patient underwent reconstruction with a free flap from the foot, taking the first intermetatarsal artery as the donor vascular axis. The patient kept his finger with mobility at the expense of the proximal interphalangeal (PIP) joint, with good-quality skin, firm clamp, and no pain. The donor area did not present complications. In the hands of a trained team, with adequate indication, these flaps achieve a good esthetic and functional result

Terapia descongestiva como complemento a la cirugía de anastomosis linfáticovenosas y transferencia de linfonodos vascularizados: Una revisión de la literatura / Decongestive therapy as an adjunct to lymphatic-venous anastomosis surgery and vascularized lymph node transfer: A review of the literature

Resumen Introducción: El linfedema es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta cerca de 250 millones de personas en el mundo. El tratamiento tradicional es la terapia descongestiva. Últimamente, existe la opción de complementar el tratamiento tradicional con procedimientos quirúrgicos fisiológicos como anastomosis linfáticovenosas y transferencia de linfonodos vascularizados. Sin embargo, la evidencia del uso de la terapia descongestiva en los cuidados pre y posoperatorios en estas cirugías es limitada. Objetivo: Evaluar el uso de terapia descongestiva como complemento a la cirugía de linfedema mediante anastomosis linfáticovenosas y transferencia de linfonodos vascularizados. Materiales y Método: Se realizó una revisión de la literatura en las siguientes bases de datos: Cochrane, Pubmed y Google académico, utilizando los siguientes términos mesh: "anastomosis, surgical", "lymphedema", "perioperative care", "microsurgery", "rehabilitation", "therapy", "lymph nodes", "bypass", "lymphedema and microsurgery". Se incluyó aquellos artículos que describían el uso de la terapia descongestiva en los cuidados pre- y posoperatorios. Resultados: Se identificó un total de 201 artículos y 12 fueron incluidos en el análisis. La evidencia reporta que las terapias más usadas en el cuidado pre- y posoperatorio son compresión, drenaje linfático manual y tratamientos personalizados. Sin embargo, la mayoría de los autores hace una descripción vaga de las terapias mencionadas. Discusión y Conclusión: La evidencia respecto al uso de terapia descongestiva como tratamiento complementario es débil. Los expertos recomiendan su uso, sin embargo, se necesitan futuras investigaciones que describan el uso de cada uno de sus componentes como complemento de procedimientos quirúrgicos fisiológicos para el manejo del linfedema.

Background: Lymphedema is a disease that affects about 250 million people around the world. The traditional treatment is decongestive therapy. In the past years, there is the option to complementing the traditional treatment with physiological surgical procedures such as lymphatic-venous anastomosis (LVA) and vascularized lymph node transfer (VLNT). However, the evidence for the use of decongestive therapy in pre- and post-operative care in these surgeries is limited. Aim: To evaluate the use of decongestive therapy as a complement to lymphedema surgery such a lymphatic-venous anastomosis and transfer of vascularized lymph nodes. Materials and Method: A literature review was carried out in the following databases: Cochrane, Pubmed and Academic Google, using the following mesh terms: "anastomosis, surgical", "lymphedema", "perioperative care", "microsurgery", "rehabilitation", "therapy", "lymph nodes","bypass", "lymphedema and microsurgery". "Those articles that described the use of decongestive therapy in pre- and post-operative care were included. Results: 201 articles were identified and 12 were included in the analysis. The evidence reports that the most used therapies in pre- and post-operative care are compression, manual lymphatic drainage and personalized treatments. However, most of the authors give a vague description of the mentioned therapies. Discussion and Conclusion: The evidence regarding the use of decongestive therapy as a complementary treatment is weak. Experts recommend its use; however, future research is needed to describe the use of each of its components as a complement to physiological surgical procedures for the management of lymphedema.

Microsurgical technique for reconstruction of Hemi-uterus with non-communicating rudimentary uterine horns / Técnica microquirúrgica para reconstrucción de Hemi-útero con cuernos uterinos rudimentarios no comunicantes

Abstract Case description: Three cases of patients diagnosed with Hemi-uterus with non-communicating functional rudimentary cavity are reported. Clinical findings: Adolescent patients with the presence of disabling pelvic pain during menstrual periods, in addition to depressive states and functional disability secondary to pain. Treatment and outcome: Reconstruction of Hemi-uterus with non-communicating functional rudimentary cavity using a microsurgical technique, without the need for non-communicating horn resection. The patients were assessed at the 1st, third, and sixth months, showing a marked improvement in their dysmenorrhea. In addition, there was an improvement in the depressive state; there was no change in the volume of her menstrual bleeding, and one of these patients achieved pregnancy with normal prenatal control and cesarean delivery, obtaining a full-term newborn without complications. Clinical Relevance: Description of a novel microsurgical technique for the management of the hemi-uterus with a non-communicating functional rudimentary cavity, which could benefit not only the reduction of associated symptoms but could also become an alternative to improve fertility in these patients.

Resumen Descripción del caso: Se reportan tres casos de pacientes con diagnóstico de Hemiútero con cavidad rudimentaria funcional no comunicante. Hallazgos clínicos: Pacientes adolescentes con presencia de dolor pélvico incapacitante durante los períodos menstruales, además de estados depresivos e incapacidad funcional secundaria al dolor. Tratamiento y resultado: Reconstrucción de Hemiútero con cavidad rudimentaria funcional no comunicante mediante técnica microquirúrgica, sin necesidad de resección de cuerno no comunicante. Las pacientes fueron evaluadas al 1, 3 y 6 mes, mostrando una marcada mejoría en su dismenorrea. Además, hubo mejoría en el estado depresivo; no hubo cambio en el volumen de su sangrado menstrual, y una de estas pacientes logró el embarazo con control prenatal normal y parto por cesárea, obteniendo un recién nacido a término sin complicaciones. Relevancia clínica: Descripción de una novedosa técnica microquirúrgica para el manejo del Hemiútero con cavidad rudimentaria funcional no comunicante, que podría beneficiar no solo la reducción de los síntomas asociados, sino que podría convertirse en una alternativa para mejorar la fertilidad en estas pacientes

Lesiones del plexo braquial en adultos: una revisión narrativa de la literatura / Brachial plexus injuries in adults: a narrative review of the literature

La patología traumática del plexo braquial comprende un amplio espectro de lesiones potencialmente devastadoras para la funcionalidad de los pacientes. El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión narrativa de la literatura enfocada en el diagnóstico y estudio de las lesiones del plexo braquial en adultos, además de entregar nociones básicas sobre el manejo de esta compleja patología

Traumatic brachial plexus injuries comprise a wide spectrum of lesions that are potentially devastating to the functionality of the patients. The aim of the present review is to perform a narrative review of the literature focused on the diagnosis and study of brachial plexus injuries in adults, in addition to providing basic guidelines on the management of this complex pathology.

Microcirugía transanal endoscópica como tratamiento de los tumores benignos del recto / Endoscopic Transanal Microsurgery as a Treatment of Benign Rectal Tumors

Introducción: La microcirugía transanal endoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento local de los grandes adenomas y los cánceres en estadios iniciales del recto. Objetivo: Evaluar los resultados de la microcirugía transanal endoscópica en los pacientes con tumores benignos del recto en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso de La Habana. Método: Se realizó un estudio retrospectivo de una base de datos prospectiva de 15 años. Se les ejecutó a un total de 91 pacientes con tumores benignos del recto la microcirugía transanal endoscópica entre abril de 2004 y diciembre de 2019. Se incluyeron las variables: edad, sexo, indicación, tiempo quirúrgico, localización del tumor, tamaño tumoral, estancia hospitalaria, complicaciones posoperatorias y recidiva local. Resultados: La principal indicación fue el adenoma del recto con 70 (76,9 por ciento) pacientes. La edad media fue de 63,4 años, el tiempo quirúrgico 81,1 minutos y el tamaño tumoral 3,5 cm. La estancia hospitalaria fue de 1 día y las complicaciones posoperatorias fueron 4 (4,3 por ciento): dos sangramientos, una dehiscencia de sutura y una estenosis. Dos pacientes (2,8 por ciento) tuvieron recidiva local en el grupo de los adenomas y no se realizaron conversiones a cirugía laparoscópica o cirugía abierta. Conclusión: La microcirugía transanal endoscópica fue una técnica factible y segura en el tratamiento de los adenomas del recto no resecables endoscópicamente, adenomas con displasia de alto grado y en otros tumores del recto(AU)

Introduction: Endoscopic transanal microsurgery is a minimally invasive procedure for local treatment of large adenomas and early-stage rectal cancers. Objective: To assess the outcomes of endoscopic transanal microsurgery in patients with benign rectal tumors at the National Center for Minimal Access Surgery in Havana. Methods: A retrospective study of a 15-year prospective database was carried out. A total of 91 patients with benign rectal tumors underwent endoscopic transanal microsurgery between April 2004 and December 2019. The following variables were included: age, sex, indication, surgical time, tumor location, tumor size, hospital stay, postoperative complications and local recurrence. Results: The main indication was rectal adenoma, accounting for 70 (76.9 percent) patients. The mean age was 63.4 years, surgical time was 81.1 minutes and tumor size was 3.5 cm. Hospital stay was one day. Postoperative complications were four (4.3 percent): two bleedings, one suture dehiscence and one stenosis. Two patients (2.8 percent) had local recurrence in the adenoma group. No conversions to laparoscopic or open surgery were performed. Conclusion: Endoscopic transanal microsurgery was a feasible and safe technique in the treatment of endoscopically unresectable rectal adenomas, adenomas with high-grade dysplasia and other rectal tumors.

Microcirugía mínimamente invasiva para aneurisma de la arteria comunicante anterior: abordaje supraorbitario lateral más angiografía con fluoresceína intraoperatoria / Minimally invasive micro surgery for aneurysm of the anterior communicating artery: supra-orbitary lateral approach with intraoperative Fluorescein Angiography

RESUMEN Los aneurismas de la arteria comunicante anterior son complejos y requieren de tratamiento endovascular o microquirúrgico según sus características. El uso de enfoques mínimamente invasivos en microcirugía continúa evolucionando. Presentamos el caso de un paciente de 34 años con un aneurisma cerebral no roto de AcoA de cuello ancho, con escala de Glasgow de 15 puntos. Se realizó un abordaje supraorbitario lateral más "clipaje" total del aneurisma usando angio fluoresceína intraoperatoria. Se logró el objetivo con seguridad y eficacia; al mismo tiempo se optimizó el tiempo quirúrgico y hospitalario, maximizando la comodidad del paciente, estética y reanudación a sus actividades tempranas. (AU)

SUMMARY Anterior communicating artery aneurisms (ACAA) are complex and require endovascular or microsurgery approaches. The use of minimally invasive microsurgery techniques is evolving. We present the case of a 34-yearold patient with a broad neck, non-broken, ACAA with a Glasgow coma scale of 15 points. A lateral supra-orbitary approach with total clipping of the ACAA using intra-operatory fluorescein angiography was performed. The objective was accomplished successfully and safe, optimizing both intra-operative and hospitalization times, thus,maximizing patient comfort, esthetic and prompt return to normal duties. (AU)

Implementación de las escalas de evaluación formativa OSATS en habilidades técnicas aplicadas en el laboratorio de microcirugía / Implementation of the OSATS training assessment scales in technical skills applied in the microsurgery laboratory

Introducción. La simulación como estrategia de aprendizaje activo se ha constituido en una herramienta centrada en el estudiante, para la construcción de aprendizajes en entornos seguros y el perfeccionamiento de sus habilidades técnicas. La evaluación objetiva estructurada de habilidades técnicas (OSATS, por sus siglas en inglés) es una herramienta evaluativa en el área quirúrgica, que puede ser implementada en los programas en microcirugía. Métodos. Estudio descriptivo, de corte transversal y doble ciego, donde se incluyeron 34 estudiantes de especialidades quirúrgicas, quienes fueron evaluados mediante los OSATS para los módulos finales: módulo 1: disección vascular; módulo 2: ejecución de sutura de puntos independientes; y módulo 3: ejercicios de revascularización. Al finalizar la materia, los estudiantes evaluaron la implementación de esta metodología por medio de una encuesta de satisfacción. Resultados. La evaluación del diseño de la guía práctica tipo OSATS por los estudiantes fue satisfactoria (88,2 %). Al evaluar la actividad de disección y sutura en microcirugía la consideraron de gran utilidad (88,2 %), para los ejercicios de anastomosis y revascularización (aprobación del 79,5 %). La aplicabilidad práctica y la calidad de los ejercicios mediante guías de evaluación OSATS tuvieron 94,2 % de aceptación. Conclusión. Las escalas OSATS son un instrumento útil, valido y objetivo para el modelo de evaluación por competencias en habilidades técnicas, que puede ser implementado en los modelos de enseñanza en simulación, contando con confiabilidad, validez de contenido y de constructo. Es aplicable en los programas de microcirugía, con una percepción positiva por parte de los estudiantes.

Introduction. Simulation as an active learning strategy has become a student-centered tool for the construction of learning in safe environments and the improvement of their technical skills. The Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) is an evaluation tool in the surgical area, which can be implemented in microsurgery programs. Methods. Descriptive, cross-sectional and double-blind study, which included 34 students from surgical specialties, who were evaluated through the OSATS for the final modules: module 1: vascular dissection; module 2: execution of independent sutures; module 3: revascularization exercises. At the end of the course, the students evaluated the implementation of this methodology under evaluation by means of a satisfaction survey. Results. The evaluation of the design of the practical guide OSATS-type by the students was satisfactory (88.2%). When evaluating the dissection and suturing activity in microsurgery, they consider it very useful (88.2%), for anastomosis exercises and revascularization exercise (79.5% approval). The practical applicability and quality of the exercises using OSATS evaluation guides had 94.2% acceptance.Conclusion. The OSATS scales are a useful, valid and objective instrument for the evaluation model for technical skills, which can be implemented in simulation teaching models, with reliability, content and construct validity. It is applicable in microsurgery programs, with a positive perception by students.

Linfedema: de la fisiopatología al tratamiento actual / Lymphedema: from pathophysiology to current treatment

Resumen El linfedema es la acumulación de líquido rico en proteínas en el intersticio debido a una incompetencia de los canales linfáticos. Se clasifica en primario cuando es ocasionado por anormalidades estructurales congénitas en los canales linfáticos, mientras que el secundario está causado por disrupciones en la integridad anatómica, que pueden acontecer después de trauma, infecciones (filariasis linfática), posterior a vaciamientos ganglionares, o iatrogénica. Objetivo: Describir los aspectos más importantes del tratamiento del linfedema entendiéndose este desde la fisiopatología. Metodología: Se incluyeron artículos publicados en idiomas español e inglés, la mayoría entre 2011 y 2021 que tuvieran contenido relacionado con el objetivo del presente manuscrito. Conclusiones: El linfedema se ha convertido en un reto para los profesionales de la salud debido a su complejo tratamiento multidisciplinario, pero gracias al avance de la microcirugía, el manejo quirúrgico se convertido en una creciente alternativa efectiva, especialmente gracias a su enfoque fisiopatológico de la enfermedad. MÉD. UIS.2021;34(3): 61-70.

Abstract Lymphedema is the accumulation of protein-rich fluid in the interstitium due to an incompetence of the lymphatic channels. It is classified as primary when it occurs due to lymphatic channels abnormalities, and secondary lymphedema when it is caused by trauma, infection, venous thrombosis, oncological diseases and iatrogenia, especially after lymph node dissection. Objective: To describe the most important aspects in the treatment of lymphedema, understanding it from a pathophysiological perspective. Methodology: Articles published in Spanish and English were included, the majority between 2011 and 2021 that have content related to the objective of this manuscript. Conclusions: Lymphedema has become a challenge to physicians due to the complex and multidisciplinary treatment that it requires, but, owing to the advance from microsurgery, the surgical management has become an increasingly effective alternative, especially because of its disease pathophysiological approach. MÉD.UIS.2021;34(3): 61-70.

Reconstrucción microquirúrgica del nervio lingual / Microsurgical lingual nerve repair

Resumen Introducción: El daño del nervio lingual posterior a un evento traumático es frecuente durante algunos procedimientos en cirugía maxilofacial. Siendo la desinclusión de terceros molares la causa más frecuente. La reconstrucción microquirúrgica del nervio es una técnica eficaz con éxito sobre el 80% de los casos. Objetivo: El objetivo de este artículo es presentar dos casos de reconstrucción microquirúrgica del nervio lingual. Casos Clínicos: Pacientes de sexo femenino tratadas por el equipo de Cirugía Maxilofacial del Hospital Dr. Abraham Godoy Peña. Donde se les realiza la reconstrucción microquirúrgica del nervio lingual, ambas presentan resultados positivos al año y medio, con una recuperación funcional sensorial (FSR +) y sensorial positiva S3 y S4+ respectivamente para cada paciente. Discusión: El momento de la reconstrucción microquirúrgica del nervio lingual no está bien definido. Sin embargo, la mayoría de los autores sugieren un tratamiento quirúrgico temprano, antes de los 6 meses. El daño del nervio lingual a menudo afecta la calidad de vida del paciente. La reconstrucción microquirúrgica del nervio lingual debe ser incorporada dentro del algoritmo de tratamiento del daño del nervio lingual.

Introduction: Lingual nerve injury after a traumatic event is frequent during some maxillofacial procedures, being the third molar extraction the most frequent cause. Lingual nerve injury may be performed in different grades of damage and it is often invalidating. Microsurgical reconstruction is an efficacy technique with a rate of success over 80%. Aim: To present two cases of lingual nerve microsurgical reconstruction after lingual nerve injury. Clinical Cases: Two female patients suffered lingual nerve injury after third molar extraction, both were submitted to lingual nerve reconstruction. It was performed the microsurgery reconstruction of the lingual nerve, both present favorable outcomes follow up to 1.5 years, including positive Functional sensory recovery (FSR +) and sensorial test S3 and S4+ respectively for each patient. Discussion: The timing of lingual nerve microsurgery is not well defined; however, most authors suggest an early surgical treatment before 6 months. The lingual nerve injury often affect the quality of life of the patient. Microsurgery reconstruction should be incorporated into the treatment algorithm of lingual nerve injury.

Modelo de simulación de clipado de aneurismas cerebrales de bajo costo, validez aparente y de contenido / 1st Prize Scholarship: Low-cost brain aneurysm clipping simulation model, face and content validity

Objetivo: Presentar un modelo de entrenamiento realista en clipado microquirúrgico de aneurisma cerebral con flujo pulsátil, artificial, accesible y de bajo costo. Evaluar su validez aparente y de contenido. Introducción: La tendencia actual hacia el tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales puede reducir la exposición de neurocirujanos jóvenes al tratamiento quirúrgico de estas lesiones durante su formación, afectando la adquisición de habilidades quirúrgicas en este campo. Presentamos un modelo de simulación fácilmente reproducible para clipado de aneurismas cerebrales verificando su validez como herramienta de entrenamiento. Material y métodos: Se utilizó cerebro bovino como alternativa al cerebro humano para simular apertura de surcos. Para la confección de aneurismas se utilizaron arteria y vena femoral de muslo de pollo. Como sistema de micro flujo se utilizó una mini bomba sumergible. Discusión: La simulación con animales vivos se considera entre los modelos más realistas para el entrenamiento en microcirugía, pero las restricciones y su costo limitan su uso, tal como ocurre con los especímenes cadavéricos humanos. Con el propósito de resolver estas dificultades, desarrollamos un modelo de bajo costo y lo usamos para similar el clipado de aneurismas cerebrales. Diez neurocirujanos experimentados utilizaron el mismo y luego completaron una encuesta para evaluar su potencial beneficio. Conclusión: Hemos presentado un nuevo modelo de simulación para el clipado microquirúrgico de aneurismas cerebrales utilizando materiales accesibles y económicos. Creemos que el mismo resulta útil y fácilmente reproducible para la práctica y el aprendizaje de la técnica microquirúrgica para neurocirujanos en formación

Objective: To show a realistic and accessible training model for cerebral aneurysm clipping with a pulsatile flow. To determine its face and content validity. Background: The current trend towards endovascular treatment of brain aneurysms may have a negative impact on young neurosurgeons who are less exposed to these lesions, thus affecting the acquisition of surgical skills in the field. We introduce an easily reproducible simulation model for clipping of cerebral aneurysms and we assess its validity as a training tool. Material and methods: A fresh bovine brain is used to simulate microsurgical fissure dissection. Arterial and aneurysmal components are created with arteries and veins harvested from chicken thigh. For the micro flow system, a submersible mini-pump was employed. Discussion: Live animal simulations are considered among the most realistic training models but restrictions and the facilities costs limit their use, just as with human cadaveric specimens. With the aim of addressing these issues, we developed a low-cost model with the use of a micro flow pump and used it for simulation of aneurysm clipping. Ten neurosurgeons performed the simulated clipping of the aneurysm and were administered a questionnaire following the procedure. Conclusion: We present a novel, realistic, inexpensive and easily reproducible simulation model for the clipping of brain aneurysms. This model was partially validated by the opinion of field experts. We believe this model has the potential of becoming a useful training tool for young neurosurgeons

Remodelado Histológico en Aneurismas Fusiformes en Ratas Wistar tratadas con Wrapping de Algodón y Politetrafluoroetileno / Histological Remodeling in Fusiform Aneurysms in Wistar Rats Treated with Cotton Wrapping and Polytetrafluoroethylene

Intoducción: El tratamiento microquirúrgico para los aneurismas intracraneales es el clipado, sin embargo, algunos aneurismas deben ser resueltos mediante wrapping. El objetivo del trabajo es analizar los cambios histológicos en aneurismas fusiformes en ratas luego del wrapping con algodón natural y politetrafluoroetileno. Materiales y Método: Se trabajó con 12 Ratas Wistar divididas en 3 grupos. Luego de la anestesia se expusieron ambas arterias carótidas comunes, realizándose un aneurisma fusiforme en cada vaso. Se realizó wrapping a las carótidas derechas, grupo 1 con membrana de politetrafluoroetileno, grupo 2 con algodón natural y grupo 3 empleándo combinación de ambos materiales. Los animales fueron sacrificados a los 45 días postoperatorios, para luego procesar las muestras y análisis histológico vascular. Resultados: En el grupo 1 no se evidenciaron modificaciones estructurales, en el grupo 2 se destacó la presencia de células gigantes multinucleadas, inflamación, con infiltrado linfoplasmocitario. En el grupo 3 fue similar al grupo 2 con el agregado de metaplasia condroide y calcificaciones en capa media. Las arterias carotidas izquierdas (control) no presentaron cambios histológicos y a nivel muscular, aumento del tejido conectivo entre las fibras musculares y fibroblastos en el grupo 2. Discusión: Existen publicaciones sobre la técnica de wrapping con materiales autólogos o heterólogos. Sin embargo, no existen análisis experimentales de los efectos microestructurales producidos en las arterias tras la creación y tratamiento de un aneurisma fusiforme. Conclusiones: La combinación más efectiva para reforzar la pared del aneurisma y evitar la reacción inflamatoria circundante es la utilización de algodón natural y politetrafluoroetileno

Intoduction: The microsurgical treatment for intracranial aneurysms is clipping, however, some aneurysms must be resolved by wrapping. The objective of the work is to analyze the histological changes in fusiforms aneurysms in rats after wrapping with natural cotton and polytetrafluoroethylene. Materials and Method: We worked with 12 Wistar rats divided into 3 groups. After anesthesia, both common carotid arteries were exposed, making a fusiform aneurysm in each vessel. Right carotid wrapping was performed, group 1 with a polytetrafluoroethylene membrane, group 2 with natural cotton, and group 3 using a combination of both materials. The animals were sacrificed 45 days after surgery, to process the specimens and vascular histological analysis. Results: In group 1 there were no structural modifications, in group 2 the presence of multinucleated giant cells, inflammation, with lymphoplasmacytic infiltrate stood out. In group 3 it was similar to group 2 with the addition of chondroid metaplasia and calcifications in the middle layer. The left carotid arteries (control) did not present histological changes and at the muscle level, increased connective tissue between muscle fibers and fibroblasts in group 2. Discussion: There are publications on the wrapping technique with autologous or heterologous materials. However, there are no experimental analyzes of the microstructural effects produced in the arteries after the creation and treatment of a fusiform aneurysm. Conclusions: The most effective combination to reinforce the wall of the aneurysm and avoid the surrounding inflammatory reaction is the use of natural cotton and polytetrafluoroethylene

Desarrollo de técnicas microquirúrgicas usando tinción vascular con y sin silicona en placenta humana con modelos craneales 3D / Development of microsurgical techniques using vascular staining with and without silicone in human placenta with 3D cranial models

En las ultimas décadas, ha habido un cambio en la formación en las especialidades quirúrgicas, lo cual ha llevado a plantearse la necesidad de adquisición de habilidades por fuera del quirófano por medio de la simulación. El objetivo de este trabajo es demostrar que el uso de placentas humanas con modelo craneal tridimensional (3D), es un método de alta fidelidad y retroalimentación para el desarrollo de técnicas microquirúrgicas. Se realizó un estudio de evaluación técnica en el Laboratorio de Microcirugía Dr. Evandro de Oliveira del Hospital de la Beneficiencia de Portugal de São Paulo, utilizando 15 placentas con técnicas de coloración y preservación vascular con silicona para moldes; realizando ejercicio de anastomosis vasculares, ejercicios de disección parenquimatosa placentaria que remedan la disección aracnoidea y del valle silviano, además de simulación de resección de tumores. Cualitativamente la placenta humana es un método con alta fidelidad y retroalimentación, además, es de acceso universal para la adquisición de habilidades microquirúrgicas, que asociada a un modelo craneal 3D permite el perfeccionamiento de craneotomías, coordinación visomotriz, propiocepción y relación de profundidad que se requieren para abordajes neuroquirúrgicos.

In the last decades, there has been a change in training in surgical specialties, which has led to the need to acquire skills outside the operating room through simulation. The aim of this work is to demonstrate that the use of human placentas with a three-dimensional (3D) cranial model is a high fidelity and feedback method for the development of microsurgical techniques. A technical evaluation study was carried out in the Dr. Evandro de Oliveira Microsurgery Laboratory of the Hospital de la Beneficiencia de Portugal in São Paulo, using 15 placentas with coloration techniques and vascular preservation with silicone for molds; performing vascular anastomosis, placental parenchymal dissection exercises that mimic arachnoid and sylvian fissure dissection, in addition to simulating tumor resection. Qualitatively, the human placenta is a method with high fidelity and feedback, and it is also universally accessible for the acquisition of microsurgical skills, which, associated with a 3D cranial model, allows the refinement of the craniotomies, visomotor coordination, proprioception, and depth relationship required for neurosurgical approaches.

Puentes mucosos de la cuerda vocal, en la Unidad de Voz del Hospital Clínico de la Universidad de Chile: diagnóstico y manejo desafiante

Resumen Introducción: Los puentes mucosos (PM) corresponden a una banda de mucosa paralela al borde libre de la cuerda vocal, unido por anterior y posterior como un ojal. Su manejo no está estandarizado y la literatura al respecto es escueta, con cirugías con resultados no siempre predecibles. Objetivo: Descripción de las características clínicas de pacientes con PM y las técnicas quirúrgicas para su manejo, en la Unidad de Voz del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH), discutiendo el desafío para su diagnóstico y manejo. Material y Método: Estudio retrospectivo, descriptivo, incluyendo pacientes con PM, entre los años 2013 y 2019 en HCUCH. La evaluación preoperatoria incluye anamnesis, examen físico, nasofibroscopía y/o telelaringoscopía, junto con estroboscopía. Resultados: Se incluyen 7 casos, con edad promedio de 37,4 años; todas mujeres, con diagnóstico realizado en pabellón, en una sola cuerda vocal. Se asoció a alteración estructural mínima (AEM) en el 100% de los casos y a patología benigna en 75%. Todos los pacientes consultaron por disfonía. El tratamiento fue elegido de acuerdo a cada paciente, con resección en todos los casos, con variadas técnicas de microcirugía laríngea, con infiltración de corticoides y/o grasa, además de fonoterapia. Conclusión: Los PM, deben sospecharse en disfonía crónica con respuesta no favorable a fonoterapia, en asociación a otras AEM, en particular en mujeres, con diagnóstico en el intraoperatorio con equipos adecuados, incluyendo consentimiento informado para eventual manejo quirúrgico. Es una patología poco frecuente, cuyo manejo no ha sido estandarizado, por lo que nuestra experiencia resulta relevante.

Abstract Introduction: Mucosal bridges (MB) correspond to a mucosa loop parallel to the free edge of the vocal fold, which is joined forward and backward. There is not a standardized procedure for its treatment and the literature in this regard is scarce and surgical management have not resulted in predictable outcomes. Aim: Description of clinical characteristics of patients with MB and the surgical techniques, in the Otorhinolaryngology Service at the Clinical Hospital Universidad de Chile (HCUCH), reflecting upon the challenge for its diagnosis and management. Material and Method: Retrospective and descriptive study, including patients with diagnosis of MB, between 2013 and 2019 in HCUCH. The preoperative evaluation includes anamnesis, physical examination, nasofibroscopy and/or telelaryngoscopy, along with the use of stroboscopy. Results: 7 cases were included, with an average age of 37.4 years; all women, with diagnosis made in the operating room, on a single vocal fold. It was associated with another minimal structural abnormality (MSA) in 100% of the cases, and with benign pathology in 75% of them. Dysphonia was the main symptom. The treatment was chosen individually, with resection in all cases, various laryngeal microsurgery techniques, infiltration of steroids and/or fat, in addition to speech therapy. Conclusion: MB should be suspected in cases of chronic dysphonia with an unfavorable response to speech therapy, in association with other MSAs, particularly in women, diagnosed intraoperatively with adequate equipment, including informed consent for eventual surgical management. It is a rare pathology, whose management has not been standardized therefore our experience is relevant.